Region Östergötland

Förväxling av Nasogastrisk sond och CVK (CCL 2019-13)

Diarienummer: CCL 2019-13

[2019-05-10]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som är svårt sjuk både somatiskt samt psykiatriskt. Patienten kan på grund av detta inte äta varför patienten erhåller en Central venkateter (CVK) för vätska samt nasogastrisk sond genom vilken man ger sondmat. Vid det aktuella tillfället skall patienten erhålla sondmat men problem finns med sondaggregatet samt förståelsen av dess funktion. Ny utrustning hämtas från en annan avdelning. Problem finns även vid detta tillfälle då sondnäring skall ges, varför medarbetare från annan enhet tillfrågas om hjälp.

Framtaget finns aggregat, sondnäring samt spruta med kranvatten. Vid kontroll av sondfunktionen sprutas en mindre mängd vatten in i patientens CVK i stället för sonden. Patienten har kommit till skada av det inträffade.

Händelseanalys samt intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, telefon: 010-103 73 46

2019-09-26 Dnr 8.1.1-19790/2019-3
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.