Region Östergötland

Fördröjd signering av provsvar (CCL 2019-25)

Diarienummer: CCL 2019-25

[2019-04-30]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som har besvär med buksmärtor. Patienten får en tid på jourcentralen men på grund av tilltagande besvär kan inte patienten vänta på denna tid utan söker akutmottagningen. Där omhändertas och bedöms patienten och blodprover tas. Den aktuella dagen är det hög belastning på akutmottagningen varvid patienten hänvisas till den bokade tiden på jourcentralen.

Patienten undersöks på jourcentralen och bedömningen blir att patienten behöver få läkemedel som inte finns på jourcentralen. Remiss skrivs till akutmottagningen och patienten hänvisas dit. På akutmottagningen uppfattar man inte att remiss är skriven, patienten får de ordinerade läkemedlen och återgår till hemmet. Tio dagar senare uppmärksammas att de blodprover som togs på akutmottagningen inte är normala och kan tyda på allvarlig sjukdom. Patienten kallas till akutmottagningen för ny bedömning där det visar sig att patienten har tillfrisknat och inte har lidit några men av det inträffade.
Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, telefon: 010-1037346

Inspektionen för vård och omsorg har 2019-06-11 fattat beslut i ärende 8.1.1-21321/2019.

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.