Region Östergötland

Fördröjd diagnos och behandling (CCL 2019-20)

Diarienummer: CCL 2019-20

[2019-06-03]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en yngre patient som överförts från barn till vuxenvården. Patienten har en sjukdom/syndrom som ger fysiska symptom samt nedsatt kognitiv förmåga. Patienten är på mottagningsbesök tillsamman med närstående. Prover som tagits påvisar ett högt värde för långtidskontroll av blodsocker (HbA1c). Planeringen blir att ett nytt besök skall ske om 3 månader. Patienten utrustas inte med blodsockermätare och har tidigare träffat dietist.

Återbesök sker efter 17 månader där det visar sig att patienten utvecklat en manifest diabetes. Patienten mådde subjektivt bra, glad över viktnedgång och hade varit mer fysiskt aktiv. Svårigheter finns att bedöma om det inträffade gett bestående men.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Inspektionen för vård och omsorg har 2019-06-17 fattat beslut i detta ärende.

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Den händelse som anmälts upptäcktes den 12 december 2018. Anmälan inkom till IVO den 4 juni 2019. Vårdgivaren har enligt IVO:s mening inte uppfyllt sin skyldighet enligt 3 kap. 5 § PSL att göra en anmälan snarast efter det att händelsen inträffat. 

För övrigt bedömer IVO att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.