Region Östergötland

Fördröjd diagnos och aortaruptur (NSÖ CL 2019-141)

Diarienummer: NSÖ CL 2019-141

[2019-10-11]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset har gjort en anmälan enligt Lex Maria. 

Väsentligen frisk patient frånsett hypertoni som söker akut vid upprepade tillfällen under ett och ett halvt dygn på grund av buksmärtor. Slutligen inkommer patienten med hjärtstillestånd till akutmottagningen och livet kan ej räddas. Lex Maria-anmälan görs utifrån försenad/ missad diagnos. Obduktion visade brusten kroppspulsåder.

Händelseanalys och internutredning är under utförande.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist 010-104 27 26

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer att fortsätta granskningen i ett tillsynsärende.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, utrett händelsen i nödvändig omfattning. Enligt IVO har vårdgivaren emellertid inte redovisat att de har säkerställt att AT- läkarna ska få det stöd som krävs för att aktuell vård ska vara så patientsäker som möjligt.

IVO har öppnat en verksamhetstillsyn för fortsatt granskning av vårdgivarens verksamhet där vårdgivaren även ska redovisa hur de har säkerställt att AT- läkarna ska få det stöd som krävs för att vården ska vara så patientsäker som möjligt.