Region Östergötland

Fördröjd diagnos av bråck på stora kroppspulsådern (NSÖ CL 2019-14)

Diarienummer: NSÖ CL 2019-14

[2019-04-15]

Chefläkare Björn Werner vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Äldre patient som inkommer till akutmottagningen med ambulans på grund av tryck över bröstet. Påtittas av läkare efter 1½ timme. Röntgenremiss för omgående undersökning DT aorta och lungemboli. Kontakt tas med röntgenavdelningen för snabb handläggning. Undersökningarna utförs först efter 2 timmar. Ytterligare ett par timmar senare avlider patienten i sviterna av ett hjärtstopp.

Lex Maria-anmäls på grund av fördröjning i flera steg. Det är osäkert om en snabbare handläggning skulle kunnat påverka utfallet. Händelseanalys och internutredning utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Björn Werner, 010-103 00 00

IVO beslut 2019-05-15, dnr 8.1.1-15876/2019

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.