Region Östergötland

Fördröjd diagnos (NSV CL 65/2019)

Diarienummer: NSV CL 65/2019

[2019-07-16]

Chefläkare Erik Fransson, Lasarettet i Motala, har gjort en Lex Maria anmälan.

Patient i 60 årsåldern som undersöks av läkare på vårdcentral på grund av luftvägssymtom, feber samt behov av sjukintyg. Bedöms av behandlande läkare som virusorsakade besvär och får rådet att avvakta. Då patienten inte förbättras kontaktar hen vårdcentralen efter en vecka per telefon och får även då rådet att avvakta. Efter ytterligare knappt två veckor blir patienten akut försämrad med en allvarlig blodförgiftning orsakad av pneumokockbakterier.
 
Vid läkarbesöket noterades inte att patienten har en reumatisk sjukdom som tillsammans med den medicinering som pågår för densamma ökar risken för allvarlig infektion. Hade detta uppmärksammats kunde utökad utredning med blodprover samt antibiotikabehandling ha övervägts. Översyn av rutiner kring vaccination mot pneumokockinfektion hos reumatiker är också initierad

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson, 010-104 82 54

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande
inträffar igen.