Region Östergötland

Fördröjd diagnos (NSV Cl 63/2019)

Diarienummer: NSV Cl 63/2019

[2019-08-29]

Chefläkare Erik Fransson, Lasarettet i Motala, har gjort en Lex Maria anmälan.

Barn som söker akutmottagningen efter att ha fallit och slagit i flanken. Efter undersökning planeras först en ultraljudsundersökning för att se om mjälten är skadad men jourhavande röntgenläkare föreslår istället skiktröntgen som är en säkrare metod för att se mjältskador. En skiktröntgen skulle dock innebära att patienten utsätts för strålning vilket man bör vara restriktiv med hos barn. Då misstanken om mjältskada bedöms vara låg avstås från undersökning och patienten får avvakta i hemmet med rådet att återkomma vid försämring.

Dagen söker patienten på akutmottagningen på US där skiktröntgen görs och man ser en mjältskada. Patienten observeras inneliggande och tillfrisknar utan att aktiva åtgärder behöver vidtagas. Den fördröjda diagnosen har dock utsatt patienten för en risk.

 

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson, 010-1048254

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen