Region Östergötland

Fördröjd diagnos (NSÖ CL 2019-55)

Diarienummer: NSÖ CL 2019-55

[2019-06-10]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Patient som sökt sin vårdcentral under ett par månaders tid för ökad oro och ångest samt eventuell depression. Inkommer till sist till somatisk akutmottagning med ambulans efter att i hemmet påträffats uttalat konfusorisk med tecken till fysiska skador (sårskador och färska kotfrakturer) och epileptiska kramper. Efter bedömning och hantering på somatisk akutmottagning bedömer man att patientens huvudproblem är en akut psykos och transport till psykiatrisk akutmottagning vidtas. Efter att ha vistats där under någon timme får patienten ett hjärtstillestånd, transporteras till IVA, där vederbörande avlider i multiorgansvikt efter ytterligare något dygn. Bedömningen är att patientens symtom misstolkats och att korrekt diagnos fördröjts genom ett flertal felhändelser, både i primärvård och i det akuta skeendet på sjukhus.

Internutredning samt händelseanalys med åtgärdsplan är upprättad.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-103 00 00

Beslut:
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet:
IVO bedömer att vårdgivaren Region Östergötland efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.