Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2018–263)

Diarienummer: CCL 2018 – 263

[2019-02-22]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med besvär från tarmen där bedömning görs att coloskopi (endoskopisk undersökning av tarmen) skall genomföras. Vid undersökningen finner man flera polyper där alla inte kan tas bort. Patienten bokas in för planerad undersökning inom tre veckor. En fördröjning sker och undersökning nummer två genomförs efter fyra månader. Vid undersökningen kan man på grund av medicinska skäl endast ta prover från polypen. Svaret inger misstanke om cancer varför en ny undersökning planeras att utföras inom två till tre veckor. Det dröjer nio månader innan en ny undersökning för att ta bort polypen genomförs. Man finner vid undersökningen att patienten har utvecklat en cancer i tarmen som kommer att behöva opereras.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer via en verksamhetstillsyn göra en uppföljning av redovisade åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.

Underlag
Anmälan med internutredning, tidsplan för åtgärder och journalkopior.