Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2018–261)

Diarienummer: CCL 2018 – 261

[2019-02-22]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som utreds på vårdcentral beroende på besvär från tarmen. Remiss skickas till röntgen av tarmen. Undersökningen som utförs efter 3,5 månader påvisar polyper i tarmen. Remiss skickas för endoskopisk undersökning (sigmoideoskopi av tarmen).  Bedömning blir att undersökning skall genomföras efter 1 månad. Efter 3 månader hör patienten av sig och efterfrågar undersökningstid. En tid bokas men av olika skäl ställs tiden in vid tre tillfällen. Patienten får vänta 5 månader innan undersökning genomförs som påvisar en cancer i tarmen. Fördröjningen kan medföra risk för spridning av tumören.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer via en verksamhetstillsyn göra en uppföljning av redovisade åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.

Underlag
Anmälan med internutredning, tidsplan för åtgärder och journalkopior.