Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2018–234)

Diarienummer: CCL 2018 – 234

[2019-02-22]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som söker vårdcentral där man via undersökning samt provtagning finner symptom och provsvar som talar för möjlig allvarlig sjukdom i tjocktarmen. Patienten remitteras för tjocktarmsundersökning. Vid remissbedömningen görs bedömningen att man skall börja med en undersökning av magsäcken (gastroskopi). Undersökningen är normal varvid skiktröntgen av tjocktarmen rekommenderas. Vissa oklarheter råder rörande vem som skall ombesörja att remiss skrivs för tjocktarmsundersökning. En månad senare utförs röntgenundersökningen som påvisar en tumör i tarmen. Det är oklart hur fördröjningen har påverkat sjukdomsförloppet.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer via en verksamhetstillsyn göra en uppföljning av redovisade åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.

Underlag
Anmälan med internutredning, tidsplan med åtgärder och journalkopior.