Region Östergötland

För hög dos läkemedel (CCL 2018-195)

Diarienummer: CCL 2018-195

[2019-02-28]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med allvarlig sjukdom som vårdas i hemmet. På grund av tilltagande smärtproblematik behöver patienten erhålla smärtlindring via en pump som kan ge doser (bolusdoser) av smärtstillande läkemedel. Inom region Östergötland har det tidigare varit händelser där pumpar varit involverade vilket medfört att några pumpsorter har blivit avregistrerade. Den aktuella pumpen är upphandlad. Patienten erhåller pumpen, läkemedel ordineras samt ges till patienten.

Kort tid efter patienten fått läkemedel via pumpen rapporterar närstående att patienten har sjunkit i medvetandegrad. Närstående åker till patienten varvid ambulans tillkallas som för patienten till sjukhuset. Inga ytterligare läkemedel ges via pumpen och patienten återhämtar sig snabbt. Händelseanalys är genomförd som påvisar brister på systemnivå både vad beträffar information rörande pumpar samt i vilka enheter läkemedel skall ordineras

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Den händelse som anmälts inträffade den 11 september 2019. Anmälan inkom till IVO den 1 mars 2019. Vårdgivaren har enligt IVO:s mening inte uppfyllt sin skyldighet enligt 3 kap. 5 § PSL att göra en anmälan snarast efter det att händelsen inträffat.

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.