Region Östergötland

För hög dos av läkemedel (CCL 2019-122)

Diarienummer: CCL 2019-122

[2019-07-03]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en svårt sjuk patient som vårdas i hemmet. Patienten har en omfattande läkemedelsbehandling och erhåller läkemedel via en pump. Läkemedel för symptomlindring ordineras i journalsystemet Cosmic enligt ordinationsmall. Patienten har besvär och behöver tillsyn samt extra läkemedel. I samband med att justering av läkemedel skall göras ett dygn senare upptäcks att patienten har erhållit för hög dos av ett symptomlindrande läkemedel.
Händelseanalys samt intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, telefon: 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.