Region Östergötland

För hög dos av läkemedel (CCL 2018–232)

Diarienummer: CCL 2018 – 232

[2019-01-21]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som erhållit läkemedelsbehandling under många år. När recept på läkemedel skulle förnyas blev slutresultatet en förskrivning med drygt dubbel så hög dos av läkemedlet. Den felaktiga doseringen uppmärksammades inte av apoteket, den som hämtade ut läkemedlet (personlig assistent) eller patienten själv. Felet uppmärksammades av apoteket tre månades senare när nya läkemedel skulle hämtas ut.

Efter det inträffade har en uppgradering av läkemedelsmodulen i journalsystemet Cosmic skett, vilket gör att det inträffade inte kan hända igen.

Patienten erhöll biverkningar men är nu återställd.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Inspektionen för vård och omsorg har 2019-01-29 fattat beslut i ärende Dnr 8.1.1-4112/2019
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.