Region Östergötland

För hög dos av läkemedel (CCL 2018-240)

Diarienummer: CCL 2018-240

[2019-04-24]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En äldre patient med spridd cancer vårdades vid ett korttidsboende. Patienten medicinerade med morfinpreparat. På grund av ökande smärtor ändrades behandlingen från tabletter till en infusion via smärtpump. I samband med detta uppkom kraftiga tecken på överdosering av morfinpreparat, som fick brytas med en antidot. Patienten fick inga bestående men av händelsen.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren Region Östergötland och vårdgivaren Kinda kommun, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarnas slutsatser i utredningen som rimliga. Vårdgivarna har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.