Region Östergötland

Feltolkade symtom (CCL 2019-256)

Diarienummer: CCL 2019-256

[2019-11-20]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med generaliserad tumörsjukdom som erhåller kombinationsbehandling där immunoterapi är en ingående del av behandlingen. Patienten kontaktar vid upprepade tillfällen mottagning samt avdelning på grund av besvär från mag-tarmkanalen med bland annat vattentunna diarréer. Sex dagar efter första kontakten mår patienten mycket dåligt och läggs in på vårdavdelning.
 
Patienten har drabbats av mycket allvarliga biverkningar relaterat till immunoterapin och detta uppmärksammades inte i tid, vilket kommer att påverka den framtida behandlingen.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.