Region Östergötland

Felaktig läkemedelsdelning (CCL 2019-195)

Diarienummer: CCL 2019-195

[2019-11-06]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En äldre patient vårdades inneliggande för en infektion. Inför utskrivning planerades byte från intravenöst given antibiotika till tablettbehandling. Dagen innan hemskrivning iordningsställs patientens dosett med läkemedel. Den planerade antibiotikatabletten är ännu inte ordinerad och delas inte i dosetten. Någon komplettering av dosetten innan hemgång sker inte och patienten går hem utan antibiotika i dosetten. När misstaget uppmärksammas har infektionen förvärrats och en ny intravenös antibiotikakur behöver ges.

En intern utredning och händelseanalys har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
Den händelse som anmälts inträffade den 22 juli 2019. Anmälan inkom
till IVO den 7 november 2019. Vårdgivaren har enligt IVO:s mening
inte uppfyllt sin skyldighet enligt 3 kap. 5 § PSL att göra en anmälan
snarast efter det att händelsen inträffat.
IVO bedömer att vårdgivaren i övrigt har fullgjort sin skyldighet att
utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat
medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3
och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.