Region Östergötland

Fallolycka vid inneliggande vård (NSV CL 2019-109)

Diarienummer: NSV CL 2019-109

[2019-10-31]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient i 80-årsåldern som vårdas inneliggande på grund av allvarlig leversjukdom. I samband med inläggningen görs en fallriskbedömning och åtgärder för att förebygga fallolycka sätts in.
På natten har patienten gått upp utan rullator för att gå på toaletten och faller vilket leder till en skallbasfraktur. Sannolikt är det ett blodtrycksfall som bidrar till fallolyckan. Patienten överförs till neurokirurgisk avdelning för observation under ett dygn. Då ingen kirurgisk åtgärd visar sig nödvändig förs patienten tillbaka till avdelningen för fortsatt vård för sin leversjukdom. Larmmattor är nu inköpta för att minska risken för liknande händelse. 

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson tfn 010-103 00 00

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande
inträffar igen.