Region Östergötland

Dödsfall efter allvarlig blödning i skallen (CCL 2019-88)

Diarienummer: CCL 2019-88

[2019-04-23]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En medelålders patient vårdades för en stor blödning på grund av en spontan bristning i en pulsåder mellan hjärnan och skallbenet. Bristningen åtgärdades med att flera så kallade stent lades in i kärlet. Efter cirka två veckors vård krävdes ett nytt neurokirurgiskt ingrepp.

Inför det sattes blodförtunnande läkemedel ut och koagulationsbefrämjande läkemedel gavs. Patienten fick under operationen en blodpropp i de inlagda stenten, som gav en mycket omfattande hjärnskada. Patienten avled några dygn efter operationen.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Begärd komplettering
Vårdgivaren har i sin komplettering redovisat de dokument som utarbetats för att optimera förutsättningarna inför riskingrepp.

Vårdgivaren har även redovisat hur information gällande åtgärder kommer att förmedlas till berörda klinikers personal.

Underlag

  • Anmälan
  • Vårdgivarens interna utredning
  • Vårdgivarens kompletterande utredning