Region Östergötland

Brännskada av värmekudde samband med förlossning (CCL 2019-42)

Diarienummer: CCL 2019-42

[2019-04-26]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en kvinna som skall föda sitt första barn. Hon har gått två veckor över tiden och förlossningen behöver sättas i gång. Igångsättning sker enligt rutiner. Patienten upplever smärtan som svår och är orolig. Det föreligger kommunikationssvårigheter där närstående tolkar. För att lindra smärtan erhåller patienten en värmekudde, vilket hon upplever som positivt. I senare skede läggs en ryggbedövning (epiduralbedövning) för smärtlindring. Patienten önskar ha kvar kudden som en trygghet, vilket hon får.

Det är kontraindicerat att ha värmekudde samtidigt som ryggbedövning (epiduralbedövning) då patienten inte kan känna någon smärta. Patienten erhåller en brännskada som kräver åtgärder, dock inga bestående men. Händelseanalys och intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.