Region Östergötland

Blödning i samband med blodproppsupplösande behandling (NSV CL 2019-108)

Diarienummer: NSV CL 2019-108

[2019-11-14]

Chefläkare Erik Fransson vid Lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient i 80-års åldern som insjuknar med talsvårigheter och högersidiga förlamningssymtom. Patienten utreds enligt rutin vid "rädda hjärnan larm" med skiktröntgen som utfaller normal och beslut tas om att ge blodproppsupplösande behandling, så kallad trombolys. Patienten förs enligt rutin till universitetssjukhuset för eftervård och har då kraftig huvudvärk samt illamående varför en ny skiktröntgen görs som visar komplikation i form av blödning samt ökat tryck i hjärnan.

Patienten får blodstillande behandling och neurokirurg kontaktas inför en eventuell kirurgisk åtgärd för att minska trycket på hjärnan. Patienten förbättras dock och någon operation visar sig inte vara nödvändig. Patienten återhämtar sig men vid genomgång av händelseförloppet visar det sig att tiden mellan insjuknandet och då den proppupplösande behandlingen var något längre än rekommenderat samt att patienten sannolikt hade fallit och slagit i huvudet vid insjuknandet vilket kan ha ökat risken för den komplikation i form av blödning som nu uppstod

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort
sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller
hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.