Region Östergötland

Blödning efter punktion (CCL 2018-237)

Diarienummer: CCL 2018-237

[2019-02-28]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en yngre multisjuk kvinna som bland annat behandlas med blodförtunnande sprutor på grund av blodpropp. Skiktröntgen har påvisat förändring i ett bröst och remiss skickas för ultraljudsundersökning av bröstet. I samband med att ultraljudet genomförs beslutas i enlighet med bröstprocessens riktlinjer att en punktion skall genomföras. Frågor ställs till patienten rörande överkänslighet mot bedövningsmedel samt blodförtunnande medicin. Inga kontraindikationer framkommer och punktionen genomförs.

Kort tid efter punktionen svullnar patientens bröst varvid blödning misstänks. Beslut fattas om att observera/regelbundet kontrollera patienten. Senare på dagen försämras patienten, blödningen tilltar och en operation genomförs. Patienten har i dag återhämtat sig.

Händelseanalys samt intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.