Region Östergötland

Allvarlig vårdskada efter lång förlossning (CCL 2019-88)

Diarienummer: CCL 2019-88

[2019-07-12]

Chefläkare Kerstin Jonsson har gjort en anmälan enligt lex Maria på grund av en allvarlig vårdskada efter en långdragen förlossning där barnet har en skada.

Det rör sig om en patient som väntar sitt andra barn och tidigare är kejsarsnittsförlöst. Hon inkommer i fullgången graviditet med vattenavgång och värkar. Förlossningen övervakas med kontinuerlig hjärtljudsregistrering på grund av missfärgat fostervatten. Den framskrider som förväntat men på grund av avvikande hjärtljud tas prov från barnet vid två tillfällen. Dessa är normala.

I slutet av förlossningen blir fosterljuden påverkade. Nytt prov tas som är förhöjt varför man väljer att avsluta förlossningen med sugklocka.

Vid födelsen är barnet påverkat av syrebrist. Förbättring sker men barnet tas till neonatal avdelning för fortsatt vård. Efter 6 timmar utvecklar barnet kramper och har nu konstaterats ha en skada på grund av syrebrist efter den långdragna förlossningen.

Händelseanalys och intern utredning för att förhindra återupprepning är utförd.

 

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson 010-1043331

Beslut IVO 2021-04-21, dnr 8.1.1-26249/2019

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.