Region Östergötland

Spridning av multiresistenta bakterier (CCL 2017-156)

Diarienummer: CCL 2017-156

[2018-05-04]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör tre barn som under vård på neonatalavdelningen visat sig vara bärare av samma stam multiresistenta bakterier (MRSA). Inget av barnen har visat sjukdomstecken orsakat av bakterien. I en analys har någon säker smittspridningsväg inte kunnat identifieras. Ett flertal åtgärder har tagits fram utifrån tänkbara scenarion och avdelningen finns även efter att händelsen inträffade i nybyggda lokaler.

En intern utredning och händelseanalys har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).