Region Östergötland

Skada i samband med operation (CCL 2018–147)

Diarienummer: CCL 2018–147

[2018-08-24]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre multisjuk patient med sväljningsbesvär som söker på grund av att maten har fastnat i matstrupen. Röntgenundersökning påvisar att det finns ett flertal främmande kroppar (matbitar) i matstrupen.

Operation genomförs med instrument som förs ned i matstrupen och matbitar avlägsnas. Morgonen efter ingreppet försämras patienten och misstanke uppstår på att en skada (perforation) uppstått på matstrupen i samband med det operativa ingreppet. Skiktröntgen bekräftar att så är fallet. Operation genomförs där man lägger in en stent (tätande material) i matstrupen. Patienten avlider efter en kort tid.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010 -103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41. För att kunna säkerställa att händelsen som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning utifrån 7 kap. 8 § PSL har IVO begärt in komplettering av vårdgivarens utredning.