Region Östergötland

Riskfylld kombination av läkemedel (CCL 2018-136)

Diarienummer: CCL 2018-136

[2018-09-28]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Ett antibiotikum, Fucidin, gavs som led i behandling av en allvarlig infektion till en äldre patient. Patienten tog samtidigt läkemedel mot förhöjda blodfetter.

Kombinationen är försedd med så kallad varning eftersom kombinationen kan orsaka muskelsönderfall. Kombinationen kan användas efter särskilda överväganden, men patienten ska då följas med provtagning för att tidigt upptäcka muskelsönderfall.

Denna varning missades och patienten utvecklade omfattande muskelsönderfall som gav akut njursvikt och medförde en förlängd sjukhusvård. Patienten är efter händelsen förbättrad men har kvarstående symtom i form av smärta och lätt njurfunktionsnedsättning.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Lena Nilsson, chefläkare telefonnummer 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.