Region Östergötland

Risk för vårdskada (CCL 2017-260)

Diarienummer: CCL 2017-260

[2018-02-16]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med en gammal ögonskada. Patienten undersöks på ett mottagningsbesök och bedömningen blir att patienten behöver en ny lins. En speciallins som måste beställas från tillverkaren. Journal dikteras och i utskriven journalanteckning anges inte korrekt linsstyrka. Detta observeras inte utan journalen signeras. Speciallins beställs utifrån journalanteckning.

Dagen som patienten skall opereras så fungerar inte journalsystemet Cosmic beroende på uppgradering av systemet. Detta medför att operatör inte kan förbereda operationen genom att gå igenom journalanteckning, linsstyrka samt kontrollera att överenstämmelse finns rörande lins som skall opereras i relation till tidigare genomförd undersökning. Patienten sövs och när operatören tar fram den levererade linsen upptäcker operatören vid den preoperativa kontrollen att den beställda linsen är olämplig att använda. Patienten väcks utan att operation har kunnat genomföras. Ny lins beställs och operationen är i dag framgångsrikt genomförd.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) .