Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2018-151)

Diarienummer: NSÖ CL 2018-151

[2018-12-20]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient som är etablerad i hemodialys. I samband med dialysering glider nålen ut och patienten drabbas av en omfattande blodförlust. Tillbudet upptäcks och hävs med vätska samt blodtillförsel, behov av två dygns slutenvård. Patienten bedöms utsatt för risk för allvarlig vårdskada.

Internutredning samt handlingsplan har upprättats.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-103 00 00

IVO beslut 2019-01-07, dnr 8.1.1-43170/20018

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.