Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2017-115)

Diarienummer: NSÖ CL 2017-115

[2018-05-22]

Chefläkare Kerstin Jonsson vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria. 
Anmälan avser risk för allvarlig vårdskada på grund av fördröjd coronarangiografi. Fördröjning av PCI kan ha orsakat en onödigt stor hjärtmuskelskada hos patienten.

Händelsen rör en tidigare väsentligen frisk 72-årig patient som insjuknar med andningssvårigheter. Ambulans tillkallas, under transport till sjukhuset försämras patienten och i anslutning till ankomst uppstod ett hjärtstopp. HLR genomförs med gott resultat, patienten läggs på IVA för stabilisering. EKG visar akut hjärtinfarkt. Kardiolog på US konsulteras gällande akut koronarangiografi. Man överenskommer om ny kontakt med kardiolog när tillståndet har stabiliserats. Ny kontakt tas när patienten är stabil man bedömde då att övertag inte är aktuellt då sjukhusets egen kardiologlinje inom några timmar skulle vara på plats och kunna bedöma patienten. När sjukhusets kardiolog ser patienten har EKG förändringarna normaliserats medan infarktprover stigit och man bedömer inte att akut PCI längre är aktuell då det gått 10 timmar sedan symtomdebut.

Händelsen är utredd med händelseanalys, en handlingsplan är upprättad med åtgärder för att förhindra återupprepning.

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson, 010-1030000

IVO beslut 2018-05-28, dnr 8.1.1-17584/2018
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.