Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (CCL 2018-89)

Diarienummer: CCL 2018-89

[2018-05-16]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient med en avancerad cancersjukdom. Patienten var i behov av smärtlindring via en ”smärtpump”. I anslutning till ett operativt ingrepp stängdes pumpen av. Då den skulle återstartas skedde ett misstag vid programmeringen som medförde att en dygnsdos gavs på kortare tid än en timme. Misstaget uppmärksammades snabbt och motmedel kunde ges för att förhindra att patienten kom till skada. 

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs