Region Östergötland

Punktion på fel sida (CCL 2018-197)

Diarienummer: CCL 2018-197

[2018-12-12]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient som på grund av en kronisk sjukdom kräver en regelbunden behandling som även innebär att patienten sövs under behandlingen. Patienten har en subcutan venport "Port a cath" via vilken man sticker för att kunna ge läkemedel i blodet. Vid det aktuella tillfället inspekteras patientens bröstkorg där den subcutana venporten skall vara belägen. Man ser ett område med ärrvävnad, tydlig avgränsning med ökad konsistens. På det stället sticker man med en kort nål, det kommer dock inget blod tillbaka. Beslut fattas att istället sätta en perifer venkateter på patienten för att få en fri venväg under narkosen. Vid ytterligare kontroll samt genomgång av journal erhålls information om att den subcutana venporten ligger i samma höjd på bröstkorgen men på motsatt sida. Patienten genomgår behandling utan komplikationer och har inte fått några men av det inträffade.

Händelseanalys och intern utredning är genomförda.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.

Underlag:
• Anmälan
• Vårdgivarens interna utredning