Region Östergötland

Missad läkemedelsordination (CCL 2018-135)

Diarienummer: CCL 2018-135

[2018-09-17]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

En äldre man med hjärtkärlsjukdom samt spridd cancer gavs cellgiftsbehandling i symtomlindrande syfte. Förebyggande behandling för att minska risken för blodpropp planerades inför behandlingsstart, men blev inte given. Patienten drabbades av utbredda blodproppar till lungorna vilket krävde sjukhusvård under drygt tre veckors tid, innan patienten kunde skrivas ut till hemmet. Det kan inte uteslutas att det uteblivna läkemedlet orsakat händelsen.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Lena Nilsson, chefläkare, telefon 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit för att hindra att något liknande inträffar igen.

Underlag
Anmälan med internutredning, patientjournal, handlingsplan och lokala riktlinjer.