Region Östergötland

Läkemedelsförväxling vid neonatalt omhändertagande (NSÖ CL 2017-158)

Diarienummer: NSÖ CL 2017-158

[2018-02-28]

Chefläkare Kerstin Jonsson vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Ett nyfött barn vårdas på neonatalavdelningen på grund av andningsstörning. Andningsstörningen kvarstår och försämras under påföljande dag. Kontakt tas med neonatal-bakjour på US som ordinerar vidare utredning. Barnet uppfattas som stabiliserat. Senare på kvällen försämras barnet snabbt och narkosläkare tillkallas. Ny kontakt tas med neonatal-bakjour på US och man beslutar att ge vätska, respiratorbehandla och transportera till US.

När vätskebolus skall ges missuppfattas ordinationen och en förväxling sker mellan Natriumklorid 9 mg/ml och Addex Natrium 4 mmol/ml. Barnet försämras då omedelbart och får kramper och blödning från slemhinnor. Röntgen görs som visar allvarliga nytillkomna lungförändringar som förklarar barnets plötsliga försämring under kvällen. Kramperna behandlas och barnet intuberas, och läggs så småningom i respirator. Intubation och transport fördröjs med cirka 2 timmar på grund av tekniska svårigheter.

När barnets blodprover kontrolleras på US uppdagas mycket höga natriumhalter i blodet. Förväxlingen av läkemedel upptäcks och föräldrarna informeras.

Under vårdtiden insätts barnet på krampmedicinering. Man konstaterar även en skada i levern, sannolikt direkt orsakad av läkemedelsförväxlingen. Vid uppföljning av barnet 2018-01-13 är det välutvecklat och bedöms som normalt för åldern.

Händelseanalys, internutredning och handlingsplan är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson (010-1030000)

Beslut IVO 2018-04-05, dnr 8.1.1-8644/2018-5

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL.