Region Östergötland

Komplikation vid byte av kateter (NSV Cl 42/2018)

Diarienummer: NSV Cl 42/2018

[2018-06-20]

Chefläkare Erik Fransson, Lasarettet i Motala, har gjort en anmälan enligt lex Maria.

En man i 70 års åldern som på grund av tidigare sjukdomar inte kan äta utan får näring via en kateter, så kallad PEG, som går via bukväggen in i magsäcken. Patienten kommer in för att byta till en mindre kateter, så kallad knapp, vilket utförs enligt rutin. Något senare kommer patienten tillbaka med nedsatt allmäntillstånd, ont i buken och skiktröntgen visar att den nya katetern inte sitter i magsäcken utan i bukhålan vilket orsakat bukhinneinflammation.

Tillståndet går inte att häva trots behandling och patienten avlider. Det har inte gått att fastställa om katetern hamnat fel vid bytet eller efteråt. Ny rutin är införd där röntgenkontroll efter byte av kateter ska ske för att säkerställa rätt läge.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson, 010-104 82 54.

IVO bedömning/beslut 2018-06-27, dnr 8.1.1-21126/2018
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer att vårdgivaren uppfyllt kraven i sin utrednings- och anmälningsskyldighet. IVO avslutar ärendet.