Region Östergötland

Intrauterin fosterdöd (NSÖ CL 2018-8)

Diarienummer: NSÖ CL 2018-8

[2018-05-09]

Chefläkare Kerstin Jonsson vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Ärendet gäller en frisk omföderska gravid i vecka 31+1 som nattetid söker på grund av avsaknad av fosterrörelser. Kvinnan är tidigare vårdad på annan ort och inga tidigare journaler finns att tillgå. CTG kopplas, bedöms som avvikande och med ultraljud ses ett foster helt utan rörelser. Bakjour konsulteras och bedömer att patienten kan gå hem då CTG är acceptabelt för tiden.

Man beslutar om ny utökad undersökning med ultraljud nästa dag för viktskattning och flöden. Patienten går hem några timmar men kommer tillbaka senare under natten på grund av ökad oro. Fosterljud avlyssnas då kort men ingen ny CTG registreras. Nästa morgon kommer nattens bakjour in extra för att genomföra ultraljudsundersökningen. CTG som registrerats dessförinnan på morgonen är avvikande/patologisk. Patienten rondas inte av hela teamet utan tas om hand direkt av ultraljudsläkaren.

Ultraljuds- undersökningen genomförs med väsentligen normala fynd och planeringen, som kommuniceras med aktuell bakjour/primärjour och dokumenteras i journalen, är provtagning på grund av infektionsmisstanke och att behandla med kortison för lungutmognad hos fostret. CTG registrering ordineras x 3. Ultraljudsläkaren går sedan hem.

Pågående bakjour eller förlossningsjour undersöker inte själva patienten och går inte igenom tidigare utförda CTGn. När dagens andra CTG registreras vid 15-tiden kan inte fosterljud avlyssnas, med USG ses möjlig hjärtaktivitet och förlöser med omedelbart kejsarsnitt. Barnet visade inga livstecken. Händelseanalys är gjord och en handlingsplan är upprättad för att undvika upprepande

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson, 010-1030000

Beslut IVO 2018-05-28, dnr 8.1.1-17584/2018

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.