Region Östergötland

Infektioner i ögat - endoftalmit (CCL 2018-193)

Diarienummer: CCL 2018-193

[2018-12-14]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Det inträffade rör tre patienter som behandlas med regelbundna injektioner av läkemedel i ögat.

I juli månad 2018 drabbades patienterna efter injektion av läkemedel i ögat av infektion.

Det är en känd samt allvarlig risk att infektion kan inträffa efter injektion. Under den aktuella perioden rådde det en extrem värmebölja som påverkade värme och fuktighet i lokalen vilken haft betydelse för att infektion kunde uppstå.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Den händelse som anmälts inträffade i juli 2018. Anmälan inkom till IVO den 18 december 2018. Vårdgivaren har enligt IVO:s mening inte uppfyllt sin skyldighet enligt 3 kap. 5 § PSL att göra en anmälan snarast efter det att händelsen inträffat.

För övrigt bedömer IVO att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.

Underlag
• Anmälan
• Internutredning
• Journalhandlingar