Region Östergötland

Infektion i öga - endoftalmit (CCL 2018 – 216)

Diarienummer: CCL 2018-216

[2018-12-14]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som på grund av en ögonsjukdom får regelbunden behandling med injektion av läkemedel i ögat. Dagen efter den aktuella behandlingen får patienten besvär i ögat. Undersökning påvisar att patienten har fått en bakterieinfektion i ögat. Operation och behandling sätts in direkt trots detta förlorar patienten synen på ögat.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Den händelse som anmälts inträffade den 25 april 2018. Anmälan inkom till IVO den 17 december 2018. Vårdgivaren har enligt IVO:s mening inte uppfyllt sin skyldighet enligt 3 kap. 5 § PSL att göra en anmälan snarast efter det att händelsen inträffat.

För övrigt bedömer IVO att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit för att hindra att något liknande inträffar igen.

Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.

Underlag

  • Anmälan 
  • Internutredning 
  • Journalhandlingar