Region Östergötland

Försenad diagnostik (CCL 2018-107)

Diarienummer: CCL 2018-107

[2018-07-05]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient där remiss skickas för datortomografi (skiktröntgen) av hjärnan. Bakgrund till undersökningen av hjärnan var synnedsättning. Efter utförande granskas undersökningen av  två radiologer på en extern röntgenklinik. I svaret anges adekvat att det finns en cysta i hjärnan. På grund av cystan visas/skyltas undersökningen av neuroradiologer på Universitetssjukhuset i Linköping, där det i svaret anges vilken typ av cysta det sannolikt rör sig om. För att verifiera det genomförs senare en undersökning av hjärnan med Magnetkamera (MR). MR-undersökningen påvisar då även en tumör i hjärnan i området för synnervskorsningen och vid eftergranskning av den 5 månader tidigare genomförda datortomografiundersökningen av hjärnan ses tumören. Diagnosen har således fördröjts och detta kan ha påverkat prognosen.

Interna utredningar är genomförda.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.