Region Östergötland

Försenad diagnos och försenad behandling av sepsis (NSÖ CL 2018-9)

Diarienummer: NSÖ CL 2018-9

[2018-05-29]

Chefläkare Kerstin Jonsson vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Händelsen rör en 83 årig patient med flera kroniska sjukdomar som insjuknar med diarré efter antibiotikabehandling, lågt blodtryck, feber, trötthet och matleda.
 
Symptomen diagnosticeras som misstänkt tarminfektion. Patienten får behandling med antibiotika och vätskedropp. Trots detta ingen förbättring på tre dygn. Patienten flyttas till IVA där behandlingen intensifieras. Patienten utvecklar andningssvårigheter och intuberas. På morgonen snabb försämring med sjunkande blodtryck och patienten avlider i bilden av en sepsis.

Händelsen bedöms som en allvarlig vårdskada på grund av försenad diagnos av sepsis och insats av adekvat behandling .

Händelseanalys, intern utredning och handlingsplan är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson, 010-103 00 00

Beslut IVO 2018-06-05, dnr 8.1.1-19138/2018
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren i övrigt har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.