Region Östergötland

Försenad diagnos av hjärtsvikt (NSÖ CL 2017-111)

Diarienummer: NSÖ CL 2017-111

[2018-05-24]

Chefläkare Björn Werner vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Det rör sig om en 81-årig man som kommer in akut på grund av tilltagande hjärtsviktssymtom och läggs in på akutvårdsavdelning. Vätskedrivande behandling påbörjas. Dagen efter skrivs han ut för fortsatt hjärtsviktsbehandling i mobil hemsjukvård. Kontroll av hjärtfunktion med ultraljud utförs inte. Två dagar senare läggs patienten in igen på geriatrisk akutvårdsavdelning på grund av försämring.

Samma dag överförs patienten till intensivvårdsavdelning (IVA) för stabiliserande behandling, det konstateras en uttalad hjärtsvikt. Patienten förbättras tillfälligt, men vidare IVA-vård bedöms som utsiktslös och patienten avlider ett par dagar senare.

För mer information kontakta:
Chefläkare Björn Werner, 010-1030000

IVO beslut 2018-05-28, dnr 8.1.1-18668/2018
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.