Region Östergötland

Fördröjd diagnostik (CCL 2018–179)

Diarienummer: CCL 2018-179

[2018-12-19]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som inkommer på remiss från optiker. Av remissen framgår det att patienten har en synnedsättning på drygt ett år på ett öga samt grå starr. Remissen bedöms och erhåller en bedömningsgrad som är normal d.v.s. ingen förtur. På grund av långa väntetider skickas remissen vidare till annan vårdgivare. Denne återsände remisser efter fyra månader. Remissen skickas då vidare till ytterligare en annan vårdgivare där patienten får en bedömning tre månader senare. Vid besöket finner man att ögat har en permanent skada som inte kan åtgärdas. Väntetiden har troligen påverkat utfallet för patienten.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Den händelse som anmälts inträffade den 27 september 2017. Anmälan inkom till IVO den 17 december 2018. Vårdgivaren har enligt IVO:s mening inte uppfyllt sin skyldighet enligt 3 kap. 5 § PSL att göra en anmälan snarast efter det att händelsen inträffat.

För övrigt bedömer IVO att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.

Underlag
• Anmälan
• Internutredning
• Journalhandlingar