Region Östergötland

Fördröjd diagnostik (CCL 2018 - 114)

Diarienummer: CCL 2018 - 114

[2018-09-06]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient som under en längre tid haft smärta i en fot. Utredningar samt olika behandlingar har genomförts inom primärvården. Remiss skickad till specialistvård för bedömning på grund av att besvären ökade och inte svarade på given behandling.

I väntan på besök på specialistklinik förvärras patientens besvär betydligt med svår smärta. Söker akutmottagningen där patienten undersöks och därefter återgår till hemmet. Remiss skickas till kärlkirurg för poliklinisk bedömning. Efter kort tid återkommer patienten till akutmottagningen med svår smärta samt förvärrat tillstånd i fot och underben.

Utredning påvisar att patienten har en blodpropp i artär i benet. Patienten opereras och behandling med propplösande medicin ges. Behandlingen är inte framgångsrik utan i senare skede behöver amputation genomföras. Man kan inte med säkerhet säga att tidigare diagnos av proppen hade kunnat förhindra amputation.

Interna utredningar är genomförda.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010 1037346

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har planerat att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.