Region Östergötland

Fördröjd diagnostik (CCL 2017-235)

Diarienummer: CCL 2017 – 235

[2018-02-02]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som söker vårdcentral på grund av symtom från mag-tarmkanalen samt trötthet och sväljningssvårigheter. Behandling inleds och ger en viss lindring av besvären. Kontakt tas med specialistklinik. Den sammantagna bedömningen resulterar i att remiss skickas till kliniken för vidare utredning av mag-tarmkanalen.

Remissen tas emot och bedömningen/prioriteringen blir att patienten ska undersökas inom tre veckor. Efter fem månader kontaktar patienten åter vårdcentral på grund av tilltagande symptom från mag-tarmkanalen samt viktnedgång. Ny remiss skickas till specialistklinik samt enheten för samordnad cancerutredning. Utredning påvisar en tumör i bukspottkörteln. Fördröjningen kan ha påverkat patientens prognos.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 - 1037346

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria). För att kunna säkerställa att händelsen som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning utifrån 7 kap. 8 § PSL har IVO begärt in komplettering av vårdgivarens utredning.