Region Östergötland

Fördröjd diagnos och behandling (CCL 2018-21)

Diarienummer: CCL 2018-21

[2018-03-01]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patienten söker vårdcentral på grund av hudförändring. Remiss skickas till specialistklinik. Remissen bedöms samma dag och på grundval av den information som finns i remissen sker prioritering att patienten ska få ett besök inom fyra veckor. Patienten erbjuds en tid om tolv veckor.

Efter åtta veckor ringer patienten för att påskynda besöket då förändringen har tillvuxit och blöder. Ett snabbare besök erbjuds där bedömningen blir att förändringen kan vara av allvarlig art (malignt melanom). Kontakt tas per telefon med opererande klinik och remiss skickas med önskemål att patienten ska få en akut tid för operation.

Viss fördröjning sker innan operation genomförs. Den sammanlagda fördröjningen har sannolikt medfört en försämrad prognos.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 - 1037346

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).