Region Östergötland

Fördröjd diagnos, endoftalmit (NSÖ CL 2018-79)

Diarienummer: NSÖ CL 2018-79

[2018-06-04]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient som behandlas med regelbundna injektioner i höger öga på grund av åldersförändringar i gula fläcken (makuladegeneration). Efter en sådan injektion söker patienten vård efter fyra dagar på grund av kraftig synnedsättning.

Synnedsättningen bedöms först bero på en blödning men det konstateras vid återbesök cirka en vecka senare att det rör sig om en så kallad endoftalmit, infektion inne i ögat. Då patienten sedan tidigare har en uttalad synnedsättning på vänster öga är konsekvensen ett synhandikapp.

Händelsen bedöms som en försenad diagnos av en ovanlig men allvarlig komplikation till patientens behandling, och fördröjningen kan ha bidragit till patientens kraftigt försämrade syn på det friska ögat.

Internutredning med handlingsplan har utförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-1030000

Beslut IVO 2018-06-15, dnr 8.1.1-19574/2018

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer i övrigt att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.