Region Östergötland

Fördröjd diagnos av aortadissektion (NSÖ CL 2018-77)

Diarienummer: NSÖ CL 2018-77

[2018-08-13]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Patient med hypertoni och ADHD i sjukhistorien, insjuknar i hemmet med plötsligt isättande smärta från klinka upp mot rygg och bröst samt domningar i benen. Ambulans larmas, EKG kontrolleras under intransport utan tecken till hjärtinfarkt. Vid ankomst till akutmottagning tillkommer efterhand symtom med kräkningar och diarréer. Akutmottagningen har hög belastning vid tillfället och patienten får vänta länge innan läkarbedömning.

Utifrån provsvar, EKG och tillstötande symtom bedöms patienten ha en gastroenterit, magsjuka, av handläggande läkare. Efter att även en en läkarkollega konsulterats får patienten återvända till hemmet med egenvårdsråd rörande gastroenterit, då inget allvarligt kan konstateras. Cirka 48 timmar senare kommer patienten åter till akutmottagningen med kraftig tarmblödning. Akut röntgenundersökning genomförs som visar aortadissektion. Patienten överförs till Universitetssjukhuset i Linköping för akut thoraxkirurgisk åtgärd men tyvärr går inte patientens liv att rädda.

Händelseanalys och internutredning är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-103 00 00

IVO beslut 2018-11-16, dnr 8.1.1-26838/2018

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.