Region Östergötland

Fördröjd diagnos (NSÖ CL 2018-87)

Diarienummer: NSÖ CL 2018-87

[2018-11-23]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Ärendet rör en patient med inflammatorisk tarmsjukdom som kontrolleras på mottagning. Under hösten 2017 genomförs koloskopi med biopsering av slemhinna, som visar på misstänkta celldysplasier. Från den tidpunkten planeras fortsatt utredning och diagnostik där flera enheter hos vårdgivaren är involverade. I början på maj 2018 inkommer patienten akut med blödning från tarmen och opereras. Diagnos och fortsatt behandlingsplan har då inte kommit framåt. I samband med operationen noteras en spridd cancer och patienten avlider senare under vårdtillfället, i det postoperativa förloppet.

Anmälan görs utifrån fördröjd diagnos. Händelseanalys pågår och beräknas färdig under december månad.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-103 00 00

Beslut IVO 2019-04-24, dnr 8.1.1-40586/2018

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.