Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2018-56)

Diarienummer: CCL 2018-56

[2018-05-14]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient med sjukdom i matstrupen (Barretts esofagus). Undersökning år 2011 påvisade avvikande fynd i celler, vilket medför att regelbundna kontroller med gastroskopi ska göras. Dessa kontroller blev inte utförda enligt plan. I mars 2016 övergick ansvaret för bland annat gastroskopier till en annan enhet. Patienten blev inte överförd till väntelistan på den nya enheten.

Den bakomliggande orsaken till detta har inte kunnat identifieras. En ny remiss inkommer och prioriteringen av remissen blir att patienten ska komma inom en månad för undersökning. Väntetiden blev dock fem månader. Undersökningen (gastroskopi) visade att patienten hade cancer i matstrupen.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 - 1037346

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs  föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).