Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2018-50)

Diarienummer: CCL 2018-50

[2018-05-16]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient med plötslig huvudvärk. Ambulans tillkallas och efter diskussioner med läkare på akutmottagningen hänvisas patienten till undersökning vid sin vårdcentral samma dag. Huvudvärken är då bättre och patienten återvänder hem. En knapp vecka senare hittas patienten medvetslös i hemmet, tas med ambulans till sjukhuset och opereras akut för ett brustet pulsåderbråck i skallen. Patienten har efter det inträffande en högersidig svaghet, är rullstolsburen och kan inte tala. 

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 -5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivarens ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.