Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2018 -90)

Diarienummer: CCL 2018-90

[2018-05-31]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som söker sin vårdcentral på grund av blod i avföringen. Patienten undersöks och blodprover tas som utfaller normalt (normalt blodvärde). Remiss skickas till specialistklinik för vidare utredning. Därutöver ombeds patienten att lämna avföringsprov för ytterligare provtagning. Cirka fyra månader senare genomför patienten provtagningen som talar för allvarlig sjukdom. Patienten har mått bra och därför inte genomfört planerad provtagning. Ny remiss skickas till specialistkliniken från vårdcentralen då patienten ännu ej hade blivit kallad till undersökning.

Utredningen har visat att den första remissen som inkom i till specialistkliniken bedömdes med prioritering att undersökning av tarmen skulle genomföras inom fyra veckor. Undersökningen blev ej genomförd inom den planerade tiden på grund av långa väntetider relaterat till högt inflöde av remisser samt begränsade personal och lokalmässiga resurser. När undersökningen genomförs påvisades en cancertumör i ändtarmen. Fördröjningen kan ha påverkat prognosen.

Interna utredningar är genomförda på vårdcentral samt specialistklinik

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.